ACL – poškodba sprednje križne vezi
Piše: Uroš Kožar
Poškodbe se pri športu, tako kot davki, zdijo neizogibne. Sploh, ko si pogledamo številke poškodovanih. In prav koleno, ki navzven zgleda tako velik in močan sklep, je največkrat na udaru. Zaradi pogostosti je kratica ACL, ki označuje sprednjo križno vez, še kako znana tudi marsikateremu rekreativcu.
Samo pri tekačih na primer je vsaka četrta poškodba, poškodba kolena. In tako je tudi pri mnogih ostalih športih. Poškodbe kolena zasedajo neslavno visoko mesto pri veliko športnikih in tudi nešportnikih.
Ni potrebno razlagati in že zdrava pamet nam sporoča, da imamo telesno aktivni ljudje večje možnosti, da si nakopljemo kakšno poškodbo. Med sedenjem ali ležanjem na sedežni v dnevni sobi je to seveda manj verjetno, kot med tekom v gozdu, po neravni površini, mogoče v mraku in mogoče tudi pri stopinjah pod lediščem, ko nas lahko preseneti kakšna drseča plošča ledu.
Telesna aktivnost tako prinaša s sabo tudi določeno tveganje, ki pa definitivno ne odtehta vseh pozitivnih izkupičkov. Tekaško koleno še zdaleč ni takšna reč, kot na primer kronične bolezni srca in ožilja, čeprav se tekaču v tistem trenutku podre svet. Teka tako še ni treba zamenjati za plavanje, kjer naj bi kolena trpela manj, a to bo tema za drugič.
Danes začenjamo s serijo člankov na temo poškodb sprednje križne vezi.
Kaj sploh je ACL?
Sprednja križna vez je vez, ki v kolenu povezuje stegnenico in golenico. ACL preprečuje, da bi golenica zdrsnila naprej. Pripenja se zadaj na zunanji del stegnenice in potuje diagonalno naprej na notranji del stegnenice. Ravno v nasprotni smeri poteka tudi zadnja križna vez in tako tvorita X. Skupaj predstavljata pomemben člen v zagotavljanju stabilnosti kolena.
Nastanek poškodbe
Poškodba lahko doleti vsakoga, sploh, če vam povem, da je po nekaterih podatkih 70-80% primerov nekontaktne narave. Se pravi ne potrebujemo nasprotnikov ali soigralcev, ki bi lahko vplivali na potek dogodkov. Tako sami sebi pišemo scenarij, a so dolečene aktivnosti bolj nevarne kot druge.
Poškodbe ACL so najbolj značilne za aktivnosti, ki vključujejo spremembe smeri gibanja, pivotiranje (obračanje na eni nogi) in skakanje. Natančneje pristajanje na eno nogo (rotacije kolena, med tem ko je to fiksno na tleh) in zunanja sila (običajno udarec v zunanjo stran kolena).
Ni zanemarljivo tudi omeniti, da tri četrtine poškodb ACL spremlja tudi poškodbe drugih sosednjih struktur kot so naprimer stranske vezi, meniskusa ali hrustanec. V tem besedilu se osredotočamo samo na sprednjo križno vez, je pa pri rehabilitaciji potrebno upoštevati tudi te pridružene poškodbe.
Dejavniki tveganja
Spodaj so našteti dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek poškodbe:
- Športi, ki vključujejo spremembe smeri, pivotiranje in pristajanje na eno nogo. To so predvsem košarka, rokomet, nogomet, smučanje in tenis.
- Ženski spol. Ženske imajo dejansko 4 do 6-krat večje tveganje kot moški.
- Prejšnja poškodba. Prejšna poškodba ACL, ki je ozdravljena, še vedno predstavlja dodatno tveganje za ponovitev poškodbe. Dobra rehabilitacija in vrnitev v gibanje sta tako zelo pomembna.
- Udarec v koleno. Pogostokrat je poškodba posledica direktnega udarca v koleno od strani, ko je to popolnoma iztegnjeno ali malenkostno pokrčeno v valgusnem položaju. Če se to zgodi ob pristanku, je recept za poškodbo idealen.
- Starost. Mogoče se sliši smešno, a najbolj rizična populacija je aktivna populacija od 15 do 45 let. Strokovnjaki predvidevajo, da ravno zaradi našega aktivnega življenskega sloga v teh letih.
Mehanizem nastanka poškodbe ACL
Do poškodbe ACL največkrat pride pri pristanku na skoraj iztegnjeno nogo in je zraven vpleten še valgus kolena (noge na x). Ravno pri tem je sprednja križna vez v najbolj raztegnjenem položaju (fleksija kolena 10°) in so zato obremenitve nanjo zelo velike. Povečajo se samo še v primeru, če je zraven prisotna še rotacija stegnenice.
Takrat nastopi trenutek, ko vez vseh sil enostavno ne zdrži več in poči. To se ponavadi zgodi pri kakšnih doskokih, spreminjanju smeri teka v različnih smereh ali kot posledica zunanjega udarca v koleno. Ravno zaradi tega so ženske pogosteje na udaru. Že zaradi anatomske pozicije stegnenice glede na medenico, kolena večkrat zaidejo v valgusni položaj. Če pa so prisote še prešibke mišice, ki gibanje uravnavajo, dobimo kar logično razlago.
Preventiva
Zakaj je pomembno, da vemo, v kakšnih pogojih in kako do poškodbe pride?
V prvi vrsti zato, ker lahko na ta način oblikujemo učinkovite preventivne programe, ki delujejo (Pasanen, 2008; Soligard, 2008). In ravno preventivni programi, ki izboljšujejo mišično moč tistih mišic, ki preprečujejo valgus kolen ter učijo pravilne tehnike skakanja, pristajanja, spreminjanja smeri, so najbolj učinkoviti. Ti preventivni programi so največkrat usmerjeni v prvi vrsti učinkovito ogrevanje in kot drugo, v pravilno tehnično izvedbo gibanja.
5 minut lahkotnega teka je vse prej kot to! Učinkovito ogrevanje pomeni, da se v pripravljalni del vključi vaje, ki pripravijo telo na glavni del vadbe in omogočajo boljšo in predvsem varnejšo izvedbo posameznih vaj v glavnem delu. Dobro ogrevanje je sestavljeno iz vaj dinamične gibljivosti (mobility), aktivacije mišic, ki bodo izvajale gibanje in pa učenja gibalnih vzorcev (učenja počepa na primer).
Dobro ogrevanje nas pripravi na aktivnost, zato 3 minute lahkotnega teka ali statične raztezne vaje temu kriteriju ne zadostijo. V ogrevanju tako ne zapravljajte časa s tekom, če boste v glavnem delu izvajali vadbo moči.
Vse raziskave kažejo na to, da glavno razliko med poškodovanimi in nepoškodovanimi delajo nevro-mišični dejavniki. To pomeni dobra moč in pravočasna aktivnost posameznih mišic. Rezultat tega je dobra tehnika gibanja.
In ta novica je dobra! Pomeni, da lahko s ciljno usmerjeno vadbo in dobrim programom povezavo med mišicami in živčnimi potmi izboljšamo. Če pa to živčno-mišično koordinacijo izboljšamo, zmanjšamo možnost nastanka poškodb.
Kot drugič pa iz dejavnikov tveganja lahko izluščimo, katere so tiste rizične skupine, ki potrebujejo še dodatno preventivo. Kateri so tisti športi in dejavnosti, kjer je poškodba najpogostejša in na primer, kateri spol je bolj na udaru.
Kaj lahko naredimo?
Najprej moramo predvsem izboljšati morebitna mišična nesorazmerja. Zelo značilno je porušeno razmerje moči med sprednjimi zadnjimi stegenskimi mišicami.
Vse prevečkrat so vadbeni programi usmerjeni v krepitev sprednjih stegnskih mišic, na zadnjo stran pa se pozablja. Zadnje stegenske mišice so tiste, ki pomagajo sprednji križni vezi pri opravljanju svojega dela. Mišice zadnje lože, kot jim pravimo, poleg fleksije kolena in ekstenzije kolka preprečujejo translacije stegnenice naprej. In isto nalogo opravlja ACL.
Močna zadnja loža tako pomaga ACL in jo pri svojem delu razbremeni. Ena izmed učinkovitih, vednar kompleksnejših vaj je vaja mrtvi dvig (dead lift), ki je prikazana na spodnjem videu:
Prav tako je pomembno poskrbeti za sorazmerje med levo in desno nogo. Leva ni samo za na avtobus ali obratno. Če je razlika med levo in desno nogo večja od 15%, je to znak za alarm. Zato se v program veliko vključujejo unilateralne vaje.
Pri bilateralnih vajah (počep, mrtvi dvig …) bomo vedno, ne glede na to kako se trudimo, eno nogo obremenjevali bolj kot drugo. In ponavadi je to boljša noga, ki je že tako močnejša. Na ta način razliko med nogama še povečamo. Z enonožnimi vajami pa lahko posamezno nogo okrepimo s popolnoma enako obremenitvijo in zmanjšamo deficit tiste šibkejše. Želimo, da je ta razlika manjša od 10%.
Kot primer, prej prikazano vajo mrtvi dvig, lahko izvajamo v enonožni različici:
Na dobro stabilnost kolen pa konec koncev vpliva tudi dobra moč mišic okoli kolka (zadnjične mišice), ki nadzirajo gibanje kolen. Zmotno je mišljenje, da so samo stegna tista, ki skrbijo za kolena.
Ravno mišice okoli kolka z zadnjico na čelu skrbijo za gibanje stegna v odnosu z medenico in trupom. Ravno te mišice so tiste, ki preprečujejo zdrs kolena navznoter (valgus), ki predstavlja eden glavnih dejavnikov tveganja za nastanek poškodbe in kot sam mehanizem, pri katerem poškodba nastane. Krepitev teh mišic je tako primarna skrb v vsakem dobrem preventivnem programu vadbe moči.
Tako imenovana vaja X-hoja (X-walk) je primer vaje za krepitev stabilizatorjev kolena na nivoju kolkov.
In pa seveda trup. Brez tega povezovalnega člena med zgornjim in spodnjim delom telesa pač ne gre.
Tudi če so noge in stegenske mišice še tako močne, brez dobrega trupa ni nič. Trup je povezovalni del in vsak še tako močan odriv z nogami se konča pri šibkem trupu. Vsi ste že slišali tisto o verigi. Le ta je močna toliko, kot je močan njen najšibkejši člen. V vadbo je tako nujno vključiti še vaje za trup! Le na ta način se lahko velike sile, ki jih proizvedejo noge, prenesejo v gibanje.
Ko enkrat poskrbimo za ravnovesje pa je potrebno vse mišice uskladiti, da med sabo delujejo usklajeno kot dobro uigran orkester.
Naučiti se je treba na pravilen način teči, spreminjati smer, pristajati in se na splošno kakovostno gibati. Vso moč, ki jo z vajami pridobimo, je nato potrebno znati uporabljati. Tu pridejo na vsto vse vaje pravilnega pristajanja, najprej z obema nogama in nato tudi enonožno. Spreminjanja smeri na ta način, da koleno ne uhaja v valgusni položaj, to seveda v različnih smereh.
Ta faza je odvisna predvsem od tega s čim se posameznik ukvarja. Če gre za košarkarja, ki skače na dnevni ravni, bo tega ogromno. Za nekoga, ki se je nesrečno poškodoval med sprehodom v gozdu in v življenju skokov praktično ne uporablja, pa manj.
Kaj ko/če do poškodbe pride?
Posamezniki, ki so že izkusili poškodbo ali popolno rupturo ACL, poročajo o slišnem poku in bolečini v kolenu.
Ta reagira zelo klasično v smislu vnetnih procesov. Bolečino spremlja oteklina in zmanjšana gibljivost. Ni izključeno in pogoste so hratne poškodbe sosednjih struktur kot so meniskus in stranske vezi. To je čes za ortopeda, ki s kliničnimi testi in slikanjem potrdi poškodbo.
Diagnoza strgane ACL ni nujno razlog za kirurški poseg. Za starejše in tiste, ki se ukvarjajo z aktivnostmi, ki ne zahtevajo pretiranih sprememb smeri, skokov in podobno je možno tudi konzervativno zdravljenje. To pomeni ogromno vadbe moči in poponoma normalno gibanje kolena.
Le pri bolj intenzivnih dejavnostih je potrebna previdnost. Brez ACL lahko živimo in opravljamo vsakodnevne aktivnosti, za še aktivne pa ponavadi situacijo rešujejo operativno. Za prvo ali drugo verzijo se boste odločili skupaj z zdravnikom.
Pred operacijo se je potrebno pripraviti!
A tudi pred operacijo, medtem ko čakate na vrsto, ne gre sedeti križem rok. Na operacijo se je potrebno pripraviti.
Po operaciji je zaradi neobremenjevanja noge značilna atrofija (zmanjšanje mišične mase in posledično moči) predvsem sprednje stegenske mišice, zato je pametno narediti zalogo moči.
Zelo pogosto se nadomestek vezi jemlje iz kite zadnje stegenske mišice in po operaciji nemalokrat ravno ta dela težave. Čeprav ni bila poškodovana.
Vadba moči je v fazi priprave na operacijo močno zaželjena in popolnoma varna. Ob upoštevanju določenih omejitev, predvsem kar se tiče pridruženih poškodb ostalih struktur. Vaje oziroma program vadbe je zelo podoben preventivni vadbi. Izbor vaj se tako oblikuje s ciljem krepitve sprednjih stegenskih mišic, zadnjih stegenskih, zadnjice in ostalih mišic okoli kolka ter trup. Nikakor ne gre pozabiti na mišice meč. Te so po operaciji na poškodovani nogi vidno atrofirane, hkrati pa pomembno vplivajo na stabilnost kolena. Ja, kolena.
Mišice meč namreč potekajo preko kolenskega sklepa in se pripenjano na stegnenico. V vadbo pred operacijo vključimo vse od počepov, mrtvih dvigov, izpadnih korakov itn.
Na spodnji povezavi pa si preberite, kaj in kako PO OPERACIJI ACL:
Viri:
Pasanen, K. In sod. (2008). Neuromuscular training and the risk of leg injuries in female floorball players: cluster randomised controlled study. BMJ; 337: a295.
Read idr. (2016). Neuromuscular risk factors for knee and ankle ligament injuries in male youth soccer players. Sports Medicine.
Soligard, T. In sod. (2008). Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ: 337: a2469.
Predvsem zaradi dolgih čakalnih dob proces rehabilitacije po poškodbah kolena ne poteka optimalno. Ali celo sploh ne poteka ... Če vas muči poškodba, nas kontaktirajte in brezplačno vam ponudimo krajši posvet.
