Ali je operacija ACL (prednje križne vezi) sploh potrebna?

Objavljeno: 9.7.2019, Kategorija: Poškodbe, Življenjski slog

Ali je operacija ACL (prednje križne vezi) sploh potrebna?

Piše:

So vam slučajno svetovali ali vas že naročili na operacijo? Berite dalje. Namreč operativni poseg se pogosto predpisuje čisto po nepotrebnem in preurano.

Tako so stroški zdravljenja zelo visoki, posledice za paciente pa pogosto slabše kot pred operativnim posegom, saj čas mirovanja pusti velike negativne posledice za naš gibalni sistem in prav naš gibalni sistem je ključen za ohranjanje zdravih kolen.

Kaj pravi znanost?

Zanimivo je, da so mnoge študije primerjale rezultat pri ljudeh, ki so si poškodovali sprednjo križno vez (ACL) in ugotovile, da ni bistvene razlike med tistimi, ki so izbrali operativni in tistimi, ki so izbrali neoperativno zdravljenje.

Ugotovili so, da ni bilo večjih razlik med operiranimi in neoperiranimi pri:

Stopnja in nivo bolečine je bila enaka pri obeh skupinah.
Funkcionalnost in vračanje na športne aktivnosti.
Kakovost življenja na splošno.
Posledična poškodba meniskusa ali obraba meniskusa: Neoperirani niso doživljali večje obrabe.
Pojavnost osteoartritisa – obrabe kolena ni bila nič drugačna pri neoperiranih.

(Smith in ostali 2014), (Delince in Ghafil 2012, Monk in ostali 2016)

Zanimivo je tudi, da so placebo skupine (tisti, ki so dobili ‘’lažno’’ zdravilo ali operacijo) pri bolečinah v ramenskem obroču, kolenu in komolcu pokazale enako uspešnost kot skupine, ki so bile deležne operativnega posega. Vsekakor nam dajo ti podatki lahko misliti …

V posebni študiji Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment (sprednja križna vez, neoperativni poseg proti operativnemu zdravljenju) so Frobell in kolegi leta 2013 ugotovili, da bi morali zdravniki, kineziologi in terapevti spodbujati vse mlade in aktivne ljudi, da izberejo vadbeno rehabilitacijo kot prvi način rehabilitacije po strgani križni vezi! Torej operativni poseg bi moral biti šele zadnja možnost v primeru, če temeljita vadbena rehabilitacija ne zagotovi dovolj stabilnega občutka v kolenskem sklepu.

Prav tako je malo poznano dejstvo, da telo na novo vstavljeno zamenjavo za križno vez (graft) pogosto ne sprejme dobro, ko je le-ta ni odvzet iz lastnega telesa (umetne snovi, od kadavra …). To lahko vpliva tudi na odziv telesa pri fizičnih naporih, saj zamenjavo križne vezi dojema kot tujek v telesu. Glavni cilj dolgoročne odprave težav v kolenih (in povsod drugod) je namreč izboljšanje moči in mehanike gibanja, umetna križna vez pa zna negativno vplivati prav na ta ključen faktor.

Zakaj toliko ljudi misli, da je operacija po strgani križni vezi potrebna?

Na žalost se je cela industrija rehabilitacije obrnila v smer, kako znova narediti križno vez, namesto da bi razmišljali kako posameznika po strgani križni vezi pripraviti na funkcionalno življenje. Preveč fokusa je bilo usmerjeno v ozkogledo naravo problema (Kako sedaj popraviti križno vez?) namesto, da bi se spraševali – Kako lahko izboljšamo pripravljenost tega posameznika, da sploh ne bo opazil razlike?

Pogosti argumenti za operacijo in kaj pravi znanost?

1. ‘’Če ne bomo operirali sprednje križne vezi, se bo povečala možnost osteoartirtisa ali obrabe kolena’’. To ne drži. Študije (Fujimoto in ostali 2002, Costa-Paz in ostali 2012) so pokazali, da se križna vez lahko celo zaceli nazaj, kljub staremu prepričanju, da to ni mogoče. Prav tako so študije (Nordewall 2014, Culvenor 2019, Filbay 2019) pokazale, da je prav rekonstrukcija križne vezi z operativnim posegom tista, ki lahko poveča možnosti za osteoartritis.

2. ‘’Kako to, da se potem tako pogosto predlaga operativni poseg?’’ Ker celoten zdravstveni sistem vedno malce zaostaja za najnovejšimi metodami in izsledki znanosti, je ves sistem usmerjen v čim hitrejše slikanje in operativni poseg. Tako pacient nikoli ni poučen o možnostih rehabilitacije s pomočjo trenerjev, kineziologov in fizioterapevtov specializiranih za odpravo gibalnih težav, kot je poškodba križne vezi. Preprosto jih nihče v zdravstvu ne seznani, da z današnjim razumevanjem vadbene rehabilitacije lahko pogosto fizično pripravimo posameznika do te mere, da operacije križne vezi ne potrebuje.

3. ‘’Kako bom pa funkcioniral brez križne vezi?’’ Mnogo ljudi ima poškodovane križne vezi, pa tega sploh ne vedo. Mnogo je športnikov, ki se raje niso odločili za operativni poseg in so z dobro kondicijsko pripravo nadaljevali s športno kariero (Ivica Kostelić, DeJuan Blair NBA- brez obeh krožnih vezi, Mickey Mantle baseball …). Toraj se moramo, še posebej pri rekreativni populaciji vprašati, ali so zahteve življenja res tako visoke, da je potrebna rekonstrukcija križne vezi, če obstajajo tudi nekateri vrhunski športniki, ki lahko trenirajo in tekmujejo brez vezi.

4. ‘’Ali je kakšna razlika med športniki, ki so operirali in tistimi, ki niso operirali križne vezi’’? Študija Roos in ostali iz leta 1995 ni pokazala razlik glede osteoartritisa in vračanja v športno aktivnost pri operirani in neoperirani skupini, ki je dala skozi gibalno terapijo.

5. ‘’Če grem na operacijo in potem na vadbeno terapijo, bo koleno enako kot pred poškodbo’’. Ne drži. Eden od razlogov za skeptičnost operativnega posega je tudi v tem, da javnosti pogosto ni znana visoka verjetnost ponovne poškodbe in strganega ACl tudi po operativnem posegu.

‘’Ok, torej operacija ni prva rešitev, kako pa naj potem izgleda rehabilitacija?’’

Potrebno je vedeti, da so tradicionalni testi stabilnosti kolena, po katerih se odločajo za operativni poseg, kot je Lachmannov test, premalo relevantni, saj ne kažejo funkcionalne stabilnosti in merijo samo stabilnost v mirovanju. Rehabilitacija je torej odvisna od tega, koliko časa je že minilo od poškodbe. Če je minilo že več časa in koleno ni več otečeno, potem je potrebno, da se osredotočimo na vašo gibalno mehaniko in zakaj je prvotno do poškodbe sploh prišlo. Torej potrebno je odpraviti vzrok za poškodbo, ki je pogosto v slabi moči in mehaniki gibanja. Tudi takoj po poškodbi se konzervativno zdravljenje začne na zelo podoben način kot po operaciji. Najprej je potrebno zmanjšati oteklino in pridobiti nazaj gibljivost. Potem se pa že moramo osredotočiti na zagotovitev dobre fizične pripravljenosti, tako da pravzaprav pozabimo na križno vez.

Tu so nam v pomoč tudi vprašalniki oziroma komuniciranje s stranko. Morate se vprašati, pri katerih opravilih se čutite manj sigurno in stabilno. Z vadbeno terapijo potem začnemo s krepitvijo celotnega telesa, da odpravimo tudi psihološki strah. Tako mora gibalna terapija vsebovati poleg izolirane krepitve mišic tudi situacijske gibalne vzorce in specifično pripravo na vaš šport in življenjski slog. Torej adaptacijo na spremembe smeri, rotacije, nenadne sile in šoke.

Cilj terapevtske vadbe je torej pripraviti vaš mišično-skeletni sistem do te mere, da praktično ni nobene potrebe več po križni vezi!

‘’Če je terapevtska vadba tako uspešna, zakaj se potem tako veliko ljudi odloča za operativen poseg?’’

Del odgovora sem že podal. Celoten sistem zdravljenja je namreč nagnjen močno v smer pasivnih terapij, kjer pacientu ni potrebno narediti ničesar. Tako so psihološki faktorji, slaba informiranost pacienta in pomanjkanje motivacije za gibalno terapijo glavni razlogi za pretiravanje z operativnimi posegi. Filbay in ostali so leta 2017 v študiji, ki so jo vodili 5 let, ugotovili manjšo pojavnost bolečin pri tistih, ki niso izbrali operacije.

‘’Ok, kako torej začnem z vadbeno rehabilitacijo?’’

Fizični pregled vedno najprej opravimo tako, da pogledamo nezavedno gibanje posameznika, ki je poškodoval križno vez. Zato pogosto razna testiranja moči in podobno nimajo pravega učinka, saj je pojavnost poškodb odvisna predvsem od gibalnih navad, ki so vklesane v našo podzavest.

Preveriti je torej potrebno, kako boste obremenili vaše koleno pri nezavednem pobiranju bremen, obračanju, igranju odbojke itd. Tu preverimo tudi ali obstajajo kakšne nezavedne kompenzacije, torej ali ste začeli bolj obremenjevati nepoškodovano koleno. Nato je potrebno določiti vaše cilje in oblikovati program na podlagi ciljev. Namreč težke spremembe smeri in poskoki niso nujen del vadbenega procesa rehabilitacije pri ljudeh, ki nimajo rekreacije in športov, ki bi zahtevale takšne obremenitve.

Vadbeni program terapevtske vadbe ne sme vključevati zgolj vaje za koleno, ki jih dobite na listku pri svojem terapevtu. Vključevati mora enostavne enosklepne vaje, ki izolirajo mišice okoli kolen in sestavljene kompleksne vaje pri katerih dela celo telo naenkrat. Vključevati mora vaje za propriocepcijo (občutek gibanja in telesa) in situacijske vaje, ki naslavljajo neposreden vzrok vaše težave (rotacija, pristanek, poskok, sprememba smeri …)

Zakaj potem sploh imamo sprednjo križno vez?

Primarna naloga sprednje križne vezi je, da prepreči zdrs tibialne kosti v smeri nazaj, rotacije v kolenu in pretirano ekstenzijo.

Seveda se pomembnost te funkcije stabilnosti najbolj izkaže takrat, kadar odpovejo aktivni stabilizatorji, to je mišični sistem. Zato je pogosto navkljub dobri telesni pripravljenosti in odlični mehaniki gibanja največji faktor za nestabilnost v kolenu pri strgani križni vezi ‘stanje neaktivnosti oziroma mišične nepripravljenosti’. Torej so pogosto banalni in enostavni gibi, premiki in položaji (ko smo sproščeni in fokus ni na gibanju – vsakodnevna opravila) tisti, ki nas opomnijo, da nam nekaj manjka. Zato je odlična mehanika gibanja zares ključ do uspeha, saj preprečimo prej omenjene mehanizme za poškodbo.

Končna razsodba

1. V kolikor vaš življenjski slog ne vključuje težjih športnih aktivnosti (hitre spremembe smeri, kontakt), vam operativni poseg odsvetujemo kot prvo izbiro. Kot smo dokazali že z več našimi strankami, je potrebna dobra disciplina in pravilno načrtovan program terapevtske vadbe. Namreč v vsakem primeru boste morali opraviti gibalno terapijo, če operirate ali ne. Kaj ni bolj smotrno, da se najprej odločite za terapevtsko vadbo in zadanete več muh na en mah? Dobro kondicijo in zdravje telesa + odpravo bolečin in težav s stabilnostjo kolena.

Tako je bila naša Darinka že naročena na operativni poseg, vendar smo izboljšali njeno moč in kakovost gibanja do te mere, da je zaenkrat to popolnoma nepotrebno. Operativni poseg je odpovedala.

2. V kolikor se ukvarjate s kontaktnimi športi in želite početi marsikatere aktivnosti z vašim telesom, vam prav tako priporočamo, da najprej poskusite z gibalno terapijo. Namreč četudi ste že naročeni na operacijo, raje izkoristite ta čas za pripravo svojega telesa. V kolikor se bo vaša funkcionalnost in gibanje izboljševala že pred operacijo, potem velja razmisliti, če jo sploh potrebujete.

Po poškodbi križne vezi torej začnite že takoj z gibalno terapijo in terapevtsko vadbo, katere cilji so odprava otekline, pridobitev gibljivosti in odprava vseh gibalnih šibkosti. Pri odpravi bolečin in omejitev gibljivosti pripomore tudi masaža ali tecar terapija. Če boste opravili dobro fizično pripravo in opazovali vaš napredek pri športnih aktivnostih, potem je povsem mogoče, da ne boste potrebovali operativnega posega.

V kolikor ste v dilemi, kaj storiti po poškodovani ACL, se obrnite na posvet in strokovno vodeno vadbo v naših kinezioloških centrih v Ljubljani in Domžalah, kjer bomo skupaj poskrbeli za učinkovito in individualno prilagojeno telesno pripravo.