KinVital nasveti za zdrav slog življenja

Piše: Luka Hren

Rehabilitacija pri poškodbi ACL (sprednje križne vezi) se začne že pred operacijo.  Najpogostejše vzroke za nastanek poškodbe in ključne informacije o vadbi pred samo operacijo, je opisal kolega Uroš v članku na spodnji povezavi:

>>> ACL – poškodba sprednje križne vezi <<<

Preden se dotaknemo samih vaj in vadbenega procesa je pomembno obdelati še eno temo. Glede na to, da je naš čas skoraj vedno omejen je pomembno, da so vaje skrbno izbrane. Se pravi imamo na eni strani ‘strošek’ vaje – koliko časa bomo potrebovali zanjo in koliko učenja za pravilno izvedbo, ter ‘dobiček’ vaje – vpliv na mišično maso, vpliv na kontrolo gibanja, …

Pri pripravi programa moramo torej dobro pretehtati stroške in dobiček ter temu dodati še faktor tveganja, če je smiselno ali nesmiselno malce tvegati za velik izplen.

Čemu je torej namenjen ta začetni uvod?

Govora je o tem, da ljudje pogosto v prvih mesecih »živijo« na raznih ravnotežnih površinah, njihova glavna težava pa je mišična atrofija in posledično slaba moč (stoja na peni ali bosu žogi žal ne bo prav veliko povečala naše moči) v predelu kolena, kolka in trupa.

Ravno dejavniki, kot so manjša največja moč, slabša mišična aktivacija ter deficit v mišični masi, običajno tudi povzročajo največje težave in so tudi eni najbolj pogostih dejavnikov tveganja za vnovično poškodbo vezi.

V tem članku si bomo ogledali bolj klasičen protokol vadbe po poškodbi sprednje križne vezi in je le-ta odlično gradivo za vse, ki ste tik pred ali pa že po operaciji ACL.

V naslednjem delu pa se dotaknemo še malce bolj delikatnih tem:

• Je vadba na ravnotežnih površinah smiselna? Kakšni so njeni učinki in ali gre le za zapravljanje dragocenega časa?
• Kdaj lahko vključimo vaje odprte kinetične verige, kot je na primer izteg kolena na napravi.

Ključne informacije, ki jih moramo vedeti po operaciji ACL

• Čas trajanja rehabilitacije po operaciji ACL je 6 do 9 mesecev.
• Če ni večjih vzporednih posegov na meniskusu, uporaba bergel po operaciji načeloma ni nujna in naj se po potrebi uporablja le nekaj dni.
• V začetku se izogibamo daljše hoje in stanja – zaradi bolečin in otekanja.
• Nošenje 4 točkovne opornice po operaciji naj bo po potrebi prisotno le v začetni fazi, potem naj se opusti.

Sledeči protokol rehabilitacije je delno povzet po delu Noyel Knee Institute Protocol for Primary ACL Reconstruction: Early Return to Strenuous Activities.

Faza 1 (1. in 2. teden po operaciji ACL)

V prvih tednih po operaciji bo najbolj ključna zadeva popoln izteg kolena. Ta tudi ni nevarna z vidika obremenitve nadomestka križne vezi (grafta) ali nestabilnosti kolena.

Pomembno je, da je vadba usmerjena v dobro aktivacijo sprednje stegenske mišice – da jo znamo napeti, saj le to lahko omogoči boljši obseg giba v teh začetnih fazah. Polni izteg kolena v čim bolj zgodnji fazi pa je pomemben tudi z vidika preventive pred bolečinami v patelofemoralnem delu (predelu pogačice) in z vidika preprečevanja različnih kompenzacijskih gibov pri hoji in drugih vsakdanjih gibih.

• Razpon giba v kolenu od 0 do 110 stopinj – pomembna je popolna iztegnitev!
• Pasivni raztegi se izvajajo v amplitudi od 0 do 90 stopinj.
• Raztezne vaje za zadnje stegenske mišice in meča.
• Potrebno je vedeti iz kje je bil vzet graft, da vaje prilagodimo tudi temu predelu.

Vaje

Gibljivost (obseg giba)

• Drsenje pete sede in ob steni;
• Pasivno iztegovanje kolena – podloga pod peto;
• Razteg meč sede – na pokrčeno in iztegnjeno nogo (z brisačo, elastiko,…);
• Razteg zadnjih stegenskih mišic sede in leže.

Moč

• Izometrična moč (brez gibanja v kolenu) – poln izteg kolena in nato izvedba gibov v kolku (izteg, upogib, odmik, primik kolka);
• Aktivna gibljivost v kolenu 0 do 90 stopinj;
• Vaje zaprte kinetične verige – potisk z nogami 10 do 70 stopinj v kolenu (majhna obremenitev – manj od telesne teže) in mini počepi z razbremenitvijo – ne s polno telesno težo (pomoč z rokami – TRX trak, stol, …);
• Izteg v kolku stoje in na klopi;
• Vzponi na prste s pomočjo/brez pomoči.

Ravnotežje

• Prenos teže naprej – nazaj;
• Enonožna stoja 30 do 60 sekund.

Hoja

• Postopno opuščanje bergel – pomembno je, da ohranimo pravilni vzorec hoje ves čas.

Faza 2 (3. in 4. teden po operaciji ACL)

V prvih tednih po operaciji ne pozabimo tudi na hojo. S tem ne mislim, da je potrebno prehoditi cele pohode, ampak da se osredotočimo na čim bolj pravilno hojo, saj se običajno značilno pojavijo adaptacije, kot je zmanjšana frekvenca korakov, krajša dolžina koraka, drugačna pozicija trupa ipd.

Vodilo naj bo torej kvaliteta giba in ne kvantiteta. Pa naj bo to hoja ali kak drug gibalni vzorec, ki ga vpeljemo v svoj program terapevtske vadbe.

• Razpon giba od 0 do 120 stopinj (pasivno).
• Raztezne vaje za zadnje stegenske mišice in meča.
• Samomasaža sprednjih in zadnjih stegenskih mišic ter meč.

Vaje

Gibljivost in sproščanje (obseg giba)

• Še vedno upogibi kolena z drsenjem pete po podlagi;
• Kolesarjenje skozi celo amplitudo – naprej/nazaj;
• Upogib kolena z elastiko ali z drugo nogo;
• Razteg meč v stoje – iztegnjena noga (gastrocnemius) in pokrčena noga (soleus);
• RDL – preklon s palico;
• Samomasaža z valjem za sprednje stegenske mišice.

Moč

• Še vedno statično napenjanje sprednje stegenske mišice in potem različni gibi v kolku (upogibi, iztegi, odmiki, primiki in rotacije);
• Izometrična (statična) moč v različnih kotih (30, 60 in 90 stopinj);
• Vzponi na prste in dvigi prstov (plantarna in dorzalna fleksija);
• Upogibi kolena (0 do 90 stopinj) in iztegi kolena (90 do 30 stopinj);
• Mini počepi – prosto ali ob steni oziroma potisk z nogami na napravi (samo polovični obseg giba);
• Izteg kolena z žogo ob steni ali z elastiko, ter izteg kolena na mizi – večje število ponovitev 15 do 25 ponovitev;
• Stopanje na nizko stopnico naprej – bočno (5 do 10 cm);
• Izteg v kolku – romunski mrtvi dvig ter izteg v kolku na klopi.

Ravnotežje

• Prenos teže naprej – nazaj in z noge na nogo;
• Stopnjevanje zahtevnosti – pogled naravnost -> pogleda levo, desno -> zaprte oči -> nestabilne površine;
• 1 nožna stoja.

Hoja

• Pravilni vzorci hoje (peta – prsti);
• Dodajanje dviganja kolen – hoja preko nizkih ovir.

Faza 3 (5. in 6. teden po operaciji ACL)

Mišična atrofija po poškodbi ACL se pojavlja pri različnih tipih mišičnih vlaken. O tem, da sta ključ dobra izvedba in vadba moči, je bilo govora že v prejšnjih delih članka. Po dobrem mesecu po operaciji pa je tudi čas za našo vzdržljivost.

Tu ni govora zgolj o klasični vzdržljivosti (kolo, eliptik), ampak tudi o mišični vzdržljivosti. Tako bomo na eni strani delali na več ponovitvah z manjšimi bremeni (več mišične vzdržljivosti) ter na drugi strani postopoma z večjimi bremeni in manj ponovitvami (za moč).

• Pasiven razpon giba od 0 do 135 stopinj.
• Še vedno vse dokaj enako kar se tiče raztezanja mišic in samomasaže – imejte v mislih, da naj vam ne vzamejo preveč časa v primeru, da ni večjih težav z gibljivostjo.
• Dodajanje vzdržljivosti na kolesu, eliptiku ali hoja na napravi, ki simulira hojo po stopnicah.

Vaje

Gibljivost

• Enako kot v prejšnji fazi – za sprednje, zadnje stegenske mišice, meča;
• Večji razpon giba pri upogibu kolena;
• Lahko malce bolj napredna samomasaža – klasično za sprednje stegenske + s krčenjem kolena.

Moč

• Še vedno statično napenjanje sprednje stegenske mišice in potem različni gibi v kolku (upogibi, iztegi, odmiki, primiki in rotacije) – te vaje se lahko izkoristi kot pripravo na glavni del vadbe;
• Izometrična (statična) moč v različnih kotih (30, 60 in 90 stopinj);
• Vzponi na prste in dvigi prstov (plantarna in dorzalna fleksija);
• Upogibi kolena (0 do 90 stopinj) in iztegi kolena z bremenom (90 do 30 stopinj);
• Mini počepi – prosto ali ob steni oziroma potisk z nogami na napravi;
• Stopanje na stopnico naprej in bočno (5 do 10 cm visoko);
• Izteg kolena z žogo ob steni ali elastiko;
• Izteg v kolku – romunski mrtvi dvig.

Ravnotežje

• Ravnotežna deska – sonožna stoja;
• Bočno stopanje na stopnico.

Hoja

• Enako kot v prejšnji fazi – pravilni vzorec z dodajanjem dviganja kolen, nošenja lažjih bremen.

Faza 4 (7. in 8. teden po operaciji ACL)

Vadba moči postaja vedno bolj podobna klasični vadbi moči za spodnji del telesa, a še vedno ne pozabimo na kvaliteto gibanja. Zlasti pri bolj zahtevnih gibalnih nalogah, kot so počepi, izpadni koraki, predkloni in mrtvi dvigi, kjer lahko hitro pride do kompenzacijskih gibov, ki se jih ne želimo priučiti.

Manj je teh težav pri vajah odprte kinetične verige, kot je na primer izteg kolena, ker ne gre za motorično zelo zahtevne vaje.

Vaja izteg kolena je bila dolga leta na črni listi vaj, saj so verjeli, da je zelo tvegana zaradi anteriorne translacije tibije (manjša aktivacija zadnje lože), vendar je bilo kasneje ugotovljeno, da ni bistvenih razlik v primerjavi s počepom. Več o tem opišemo v naslednjem članku, kjer bomo poskušali razbiti kakšen mit in še izboljšati sam program rehabilitacije po poškodbi ACL.

Je pa pomembno, da se zavedamo, da moramo pri vajah, kot je izteg kolena, gledati na navor v kolenu, ne zgolj na težo. Zato morda skrajšamo ročico in blazino za potisk postavimo bližje kolenu (ne tako kot ponavadi, ko je bolj pri gležnju) ali pa uporabimo majhno težo.

Pri obeh načinih se osredotočimo na več ponovitev, da ne pride do prevelike enkratne obremenitve. Je pa to odlična vaja za krepitev sprednjih stegenskih mišic, ki so po poškodbi običajno najbolj oslabljene.

• Razpon giba do 135 stopinj brez bolečin.
• 20 min hoje brez večjih bolečin.

Vaje

Gibljivost

• Enako kot v prejšnji fazi;
• Samomasaža z valjem in žogico.

Moč

• Dodajanje bremen pri že prej opisanih vajah – počepi, mrtvi dvigi;
• Večja amplituda pri počepih – globok počep (stegnenica do vzporednega položaja);
• Manjša bremena (oziroma krajša ročica, da zmanjšamo navor na koleno) in več ponovitev pri iztegih kolena;
• Iztegi kolena z elastiko – veliko število ponovitev;
• Dvig bokov na veliki žogi;
• 1 nožni vzponi na prste;
• Poleg sprednjih in zadnjih stegenskih mišic še vedno ne smemo pozabiti na trup in mišice v kolčnem predelu;
• Hoja z uporom elastike.

Ravnotežje

• Dodajanje zahtevnosti – nošenje bremen in ohranjanje pravilnega vzorca hoje, različne motnje vida, dodatne naloge – ohranjanje ravnotežja ob metanju žogice v steno ipd.

Vzdržljivost

• Enako kot prej, samo da se lahko povečuje količina normalne hoje.

Faza 5 (9. do 12. teden po operaciji ACL)

Prilagajanje programa glede na deficite v moči. Še vedno pazimo, da nismo preveč časovno potratni z nekaterimi dopolnilnimi sredstvi (samomasaža, ravnotežje, raztezanje) in več časa posvetimo moči.

Še vedno stopnjujemo obremenitve za sprednje stegenske mišice, ob tem pa ne smemo pozabiti na krepitev zadnjih stegenskih mišic ter mišic v trupu in kolku.

Dodaja pa se tudi vedno več športno specifičnih vaj pri vzdržljivosti – hitra hoja, lahkotni tek, …

Vaje

Gibljivost

• Še vedno po potrebi izvajamo vaje za gibljivost zadnjih stegenskih in mečnih mišic;
• Poleg tega pa še vedno povečujemo amplitudo pri raztezanju sprednjih stegenskih mišic;
• Samomasaža z valjem in žogico.

Moč

• Po potrebi se lahko dodajajo določene enonožne izvedbe, če tega niste vključili že v prejšnjih fazah – izpadni korak nazaj (na začetku TRX, ob steni …), stopanje na stopnico naravnost in bočno, enonožni mrtvi dvig, …
• Še vedno pa ohranjamo glavne vaje kot so počep, mrtvi dvig in podporne vaje za izteg kolena ter še za preostale mišice v kolku in vaje za trup.

Vzdržljivost

• Poleg že prej opisanih stvari se lahko že doda nekaj teka (v primeru ustrezne moči in ne prevelike telesne teže) – 100 m teka in 100 m hoje ponavljamo 10 min.

Faza 6 (13. do 26. teden po operaciji ACL)

V tej fazi se pogosto opravi izokinetično testiranje, ki je lahko lep odgovor na to kje smo z močjo sprednjih in zadnjih stegenskih mišic.

Trening pa postaja vse bolj športno specifičen, tako z vidika moči, gibalnih vzorcev kot tudi vzdržljivosti. Ob koncu te faze bomo ob vrhunsko opravljeni terapevtski vadbi že pripravljeni za največje napore v športu.

Vaje

Moč

• Preplet enonožnih in sonožnih vaj za noge + zraven po potrebi še dodatne vaje za trup in kolčni predel (počepi, izpadni koraki, mrtvi dvigi v sonožni in enonožni izvedbi, nošenja …);
• Tek z uporom elastike.

Vzdržljivost

• Postopno stopnjevanje teka do polne hitrosti (intervalne obremenitve) – vedno;
• bodimo pozorni še na pravilen tekaški korak (ter seveda tudi pravilen vzorec hoje);
• Koordinacijske vaje na lestvi ter druge vaje agilnosti (skipingi, bočna gibanja, spremembe smeri, …);
• Pri prekomerno težkih oziroma pri ljudeh, ki imajo še vedno večji deficit v moči operirane noge, je bolj priporočljiva uporaba eliptika ali kolesa, kjub temu da je od operacije minilo že kar nekaj časa.

Pliometrija – za rekreativne in profesionalne športnike

• Začnemo z lahko pliometrijo – sonožni skoki;
• Postopno dodajanje težje pliometrije (globinski skoki, enonožni skoki – tek s poudarjenim odrivom …);
• V tej fazi ne pozabimo na zaustavljanja iz različnih pozicij (najprej sonožna, nato enonožna) ter na spremembe smeri (bodimo pozorni na tehniko);
• Testi za vrnitev nazaj na športni teren oziroma v normalno življenje in vsakodnevne športne aktivnosti (opisani spodaj).

Faza 7 (27. do 52. teden po operaciji ACL)

Če je posameznik pridno delal v prvih 6 mesecih in ni bilo nobenih zapletov je v tej fazi trening lahko že povsem normalen. Seveda je še vedno treba ohranjati vadbo moči, kot dopolnilno sredstvo našim treningom ali rekreativnim dejavnostim.

Je pa potrebno pred začetkom normalnega treninga dobiti zeleno luč, ki posveti šele, ko opravimo različne teste vrnitve na teren (»return to play« testi). Nekaj primerov teh testov:

• Enonožni skok v daljino (90 % dolžine zdrave noge);
• Testi agilnosti – bočna gibanja, bočni preskoki črte, … (merimo čas in primerjamo nogi);
• Test stopnja na stopnico in doskoki – opazujemo gibanje kolena (pomembna je pravilna tehnika, da ne pride do valgusa).

Kot je razvidno iz zgoraj opisanega protokola vadbe po poškodbi ACL, obstaja kar nekaj pravil, ki pa jih je vedno potrebno prilagajati glede na posameznika. Tako bodo nekateri po pol leta še skoraj povsem nemobilni z velikim deficitom v moči in mišični masi na operirani nogi, drugi pa v tem času že pripravljeni za največje napore, ki jih zahteva profesionalni šport. Zato je vedno zaželena terapevtska vadba pod nadzorom kineziologa.

Če imate kakšno vprašanje nam lahko pišete na info@kinvital.si in z veseljem si bomo vzeli čas za posvet ali pa vam svetovali preko maila.

Viri:

• Noyel Knee Institute Protocol for Primary ACL Reconstruction: Early Return to Strenuous Activities
• http://fowlerkennedy.com/wp-content/uploads/2015/11/PHYSIOTHERAPY-FOLLOWING-ACL-RECONSTRUCTION-PROTOCOL-November-2015.pdf