Sindrom zamrznjene rame
Piše: Tadej Verbošt
V prejšnjem članku smo predstavili osnove kineziološke obravnave ramenskega obroča in različne pristope, ki so zelo uporabni v vsakodnevni domači kakor tudi športni in terapevtski praksi.
Razlog, zakaj se toliko osredotočamo na ramenski obroč, je ta, da so težave z ramenskim obročem eden od najpogostejših, če ne celo najpogostejši razlog, zakaj se ljudje oglasijo na posvetu ali obravnavi. Poleg težav z rotatorno manšeto sta najpogostejši diagnozi, ki ljudi spravljata ob živce sindrom zamrznjenega ramena ali adhesivni capsulitis in glenohumeralni artritis. V tem zapisu se bomo osredotočili na sindrom zamrznjenega ramena.
Kako pride do sindroma zamrznjene rame?
Nastanek tega sindroma še ni v celoti pojasnjen in na njega lahko vpliva cela vrsta dejavnikov, ki so lahko aktune, še bolj pogosto pa kronične narave.
Največkrat ga stroka pojasnjuje s psihosomatskimi motnjami, biomehanskimi in strukturnimi nepravilnostmi glenohumeralnega sklepa v povezavi z diskinezijo lopatice, predhodnimi poškodbami in nepravilnostmi predvsem v vratni in prsni hrbtenici.
Zdravljenje tega sindroma lahko poteka od nekaj mesecev do celo nekaj let, hkrati pa je možnost, da se sindrom ponovi na isti ali drugi roki, zelo velika. Tudi ko bolečina popusti, se posameznik sooča z omejeno gibljivostjo in močjo v ramenskem sklepu. Posledica tega je omejena funkcija in kakovost življenja. Za popolno in nebolečo povrnitev gibalne funkcije je potrebna dolgoročna strategija, ki bo omogočila povrnitev obsega gibanja, jakosti in gibalne kontrole. Le tako lahko ramenski sklep trajno obdržimo v dobri kondiciji, brez nadaljnjih zapletov.
Sindrom zamrznjene rame prepoznamo po postopni ali nenadni izgubi obsega gibanja in pojavu bolečine, ki se večinoma pojavlja med spanjem in kadar hočemo z roko seči v zadnji žep na hlačah.
Ta sindrom nas lahko doleti v kateremkoli življenjskem obdobju, je pa dejstvo, da je trenutno najbolj v porastu pri populaciji nad 35. letom starosti. Po naših praktičnih izkušnjah je večina ljudi stara med 40 in 60 let.
Ne čakajte predolgo!
Največja napaka, ki jo večina ljudi naredi, da čakajo nekaj tednov ali celo mesecev, preden se oglasijo na strokovnem posvetu ali pregledu.
Po nekaj mesecih zelo omejenega obsega gibanja bo terapevtski protokol veliko agresivnejši kar se tiče manualnih tehnik, hkrati bo tudi napredek in reševanje omejitev potekalo počasneje. Po drugi strani se zaradi kroničnih bolečin lahko zelo izrazi psihosomatski del nastanka sindroma, ki posledično vpliva na samopodobo in živčno-mišično blokado telesne regije.
Če verjamete ali ne, se zaradi sindroma zamrznjenega ramena lahko bistveno spremeni osnovna telesna drža, biomehanika hoje in ostalih vsakodnevnih gibanj. To morda v začetku ne bo opazno v smislu bolečine, bo pa vidno po biomehaniki in nadzoru gibanja. Bolečina v določeni regiji, ki bo glede na tip kompenzacije in način preobremenitve boleča, se bo izrazila po nekaj mesecih ali celo letih.
Vprašali se boste, toda kako? Če vemo, da ramenski obroč deluje v ožjem smislu v interakciji s prsno hrbtenico, vratom in prsnim košem ter posledično vpliva na to, kako nosimo našo glavo nad ramenskim obročem in ostalim telesom, lahko vidimo da se že tukaj pojavi prvi problem. Zavedati se moramo, da se s tem spremeni vzorec aktivacije mišičnih skupin, kar je posledica spremenjenih kinestetičnih občutkov zaradi spremenjene statike, kakor tudi zaradi motnje toničnih refleksov in osnovne vidne kot tudi vestibularne senzorike. Seveda gre lahko potek tudi v obratno smer. Po drugi strani vemo, da funkcija prsne hrbtenice in ramenskega obroča zelo močno vpliva na funkcijo ledvenega dela hrbtenice in medeničnega obroča. In to ne samo iz strogega biomehanskega vidika, ampak tudi iz vidika živčno-mišičnega nadzora in kinestezije. Sedaj nam je verjetno že nekoliko bolj razumljivo, zakaj se ob težavah z ramenom občasno pojavijo tudi bolečine v ledvenem delu hrbta.
Možen mehanizem nastanka zamrznjene rame
Glede na to, da je ta sindrom zelo kompleksen po svojem nastanku in hkrati zelo zahteven terapevtski problem, bomo predstavili nekaj izhodišč, iz katerih lahko izvira mehanizem nastanka.
Nepravilno biomehansko naleganje atlasa in hipoksija kranialnega živca (različni trki, mišični spazmi, nerodni gibi z ramenom in vratom, vsakodnevna drža glave pred težišče telesa, še posebej pri statičnih položajih, hipotoničnost globokih fleksorjev vratu …)
Težava pri tem mehanizmu se nahaja v hipoksiji kranialnega živca. Grobo poenostavljeno rečeno, izvor težav lahko izvira iz akutne delne dislokacije atlasa glede na lobanjo. To lahko povzročijo nesreče kot so npr. trki in padci. Dislokacija lahko izvira tudi iz kroničnega hipertoničnega delovanja mišic sternocleidomastoideus, scaleni in zgornjega dela trapeziusa. To so mišice, ki so najpogosteje hipertoniče pri drži z glavo naprej in hkrati povzročajo tudi hipotoničnost globokih fleksorjev vratu.
Posledično zaradi zgoraj navedenih dejavnikov prihaja do diskinezije lopatice in slabega nadzora rotatorne manšete. Če razmišljamo še naprej, se posledično pojavi veliko gibalnih omejitev, ki jih spremljajo boleče prožilne točke, ki lahko s preneseno bolečino dojemanje trenutnega stanja naredijo še bolj dramatično.
Nadaljnje posledice so lahko poškodbe glenohumeralnega in akromioklavikularnega sklepa ter adhesivni capsulitis, kar pomeni zadebelitev in na nek način zatrditev sklepne ovojnice. Posledično se lahko zelo omeji obseg gibanja v ramenskem obroču, hkrati pa pri hotenih gibih poveča biomehanske nepravilnosti in bolečino.
Seveda ni nujno, da se vse začne s hipoksijo kranialnega živca, je pa pri hudih epizodah tega sindroma ponavadi v veliki meri prisoten. Nastanek samega sindroma se lahko razvije tudi iz drugih zgoraj omenjenih izhodišč, čeprav celokupno gledano, so na koncu v najhujših primerih prisotne skoraj vse omenjene težave.
Mišice vratu in ramenskega obroča, ki so ponavadi poleg že omenjenih kritične za napredek so še:
- Subclavia
- Subscapularis
- Pectoralis minor
- Deltoidi
- Coracobrachialis
- Rotatorna manšeta
- Latissimus dorsi
- SCM in scaleni
Če reševanje problema gledamo iz širših telesnih regij, lahko velikokrat pridruženo opazimo večje asimetrije v medeničnem obroču, težave s sakroiliakalnim sklepom ter tudi težave z gležnji in stopali. Velikokrat se ključen del dolgoročnega odgovora na reševanje tega sindroma skriva ravno okrog teh telesnih regij, še sploh če opazimo, da je napredek pri klasični obravnavi dosegel plato.
Torej, kako pristopiti k reševanju zamrznjenega ramena?
Najprej je potrebno opraviti pregled in posvet, s katerim želimo prepoznati/izvedeti:
- Možne morfološke dejavnike tveganja
- Posturalne dejavnike tveganja
- Vsakodnevne ergonomske dejavnike tveganja
- Vpliv predhodnih poškodb in razvojnih motenj v gibalnem razvoju
- Vpliv vsakodnevnih športnih in gibalnih aktivnosti
- Vpliv vida in vestibularnega aparata (preprosti gibalni testi, če z njimi kaj odkrijemo, posamezniku predlagamo obisk specialista)
- Pridruženih boleznih (npr. fibromialgija, osteoporoza)
- Orientiranost posameznika in gibalno inteligenco
- Psihosomatske vidike nastanka poškodbe
Za oceno vseh teh točk, velikokrat potrebujemo cca. 2h intenzivnega pogovora in dela s klientom.
Velikokrat možne dejavnike tveganja še dodatno prepoznamo skozi terapevtski proces, ko bolje spoznamo posameznika. Velikokrat se tudi zgodi, da se posameznik tekom izvedbe programa spomni dodatnih podrobnosti in situacij, ki vam jih morda ni povedal na posvetu. Zato je tekom procesa zelo pomembna interakcija med vadečim in kineziologom.
Glede na posvet se kasneje pripravi vadbeni program in če je potrebno se svetuje tudi interdisciplinarno vzporedno sodelovanje s strokovnjaki kot so:
- fiziatri
- ortopedi
- manualne terapevti
- kiropraktiki
- fizioterapevti
- kineziologi
Kadar je sindrom dolgo trajajoč, je za učinkovito reševanje teh težav nujno potreben interdisciplinarni pristop z medsebojnim sodelovanjem, saj je obravnava iz terapevtskega vidika zelo zahtevna. Zavedati se moramo, da z uporabo znanja samo enega strokovnjaka lahko dosežemo velik napredek, hkrati pa je možnost, da se pojavi stagnacija v izboljševanju stanja, zelo velika.
Izvedba vadbenega programa pri ljudeh s sindromom zamrznjenega ramena zahteva veliko mero potrpežljivosti tako iz strani terapevta kakor tudi iz strani vadečega, saj je napredek veliko bolj postopen kot pri ostalih gibalnih omejitvah, hkrati pa tudi bolj boleč. Pomembna je tudi disciplina posameznika pri spreminjanju gibalnih navad in tudi izvajanju terapevtskih vaj v lastni režiji. Prav tako se občasno svetuje obisk savne in toplih kopeli, ki začasno zmanjšajo hipertoničnost kritičnih mišičnih skupin in odpirajo možnost napredka terapevtskem protokolu, še posebej iz vidika gibljivosti ramenskega obroča.
Sam terapevtski protokol ponavadi zasnujemo na že v prejšnjem članku omenjenem principu kineziološke obravnave. Koraki tega pristopa so:
- Ocene začetnega stanja
- Regulacije m. tonusa (in kvalitete tkiva)
- Mobilizacije posameznih telesnih segmentov
- Mobilizacije povezanih telesnih segmentov
- Aktivacijo posameznih mišičnih skupin
- Aktivacijo kinetičnih verig (s povečano podporno ploskvijo)
- Stabilizacijo telesnih segmentov v različnih položajih telesa in aktivnim upiranjem gravitaciji ter zunanjim silam
- Razvoj jakosti in reintegracija telesnih segmentov v osnovne gibalne segmente
- Optimizacija generiranja jakosti in moči
- Reintegracija telesnih segmentov v specifične gibalne vzorce in specifične pogoje (kontekst)
Pri prvih petih korakih lahko zelo pripomorejo k učinkovitosti protokola strokovnjaki iz zgoraj že omenjenih področij.
Nekaj primerov vaj in testov
Pri reševanju sindroma zamrznjenega ramena uporablja veliko število testov in vaj, ki so tudi po izvedbi prilagojene stanju posameznika, a bomo pa vseeno izpostavili nekaj izmed teh vaj in testov, ki so primerni za reševanje tega sindroma.
Pri lažjih primerih sindroma zamrznjenega ramena posameznik lahko obe dlani prenese na ledveni del hrbta. Bomo pa opazili, da se na prizadeti strani lopatica po prsnem košu slabše odmakne od hrbtenice in prsnega koša. Na isti strani bomo opazili še rahel premik ramena proti ušesu in omejitev v mobilnosti glenohumeralnega sklepa. Prisotna je še lahko kompenzacija v trupu, ki se kaže kot rahel ali izrazit lateralni upogib trupa. V večini primerov ta test spremlja bolečina na sprednji strani ramena. Težji primeri boleče roke ne bodo uspeli prenesti niti do zunanjega roba zadnjice, še posebej, če se test izvede na tleh. Seveda se vzporedno ob uporabi tega testa uporabijo testi zunanje in notranje rotacije glenohumeralnega sklepa, impingement testi in testi skapulotorakalnega ritma.
Pri tem testu, ki se lahko uporablja tudi kot terapevtska vaja, testiramo stopnjo horizontalne addukcije glenohumeralnega sklepa ob delni fiksaciji lopatice. Pri klientih z bolečinami ali omejenim obsegom gibanja, se bolečina pojavlja v sprednjem delu ramena. Bolečina se velikokrat opisuje kot utesnitev.
Notranja rotacija stoje s sprotnim miofascialnim sproščanjem zunanjih rotatorjev (predvem teres minor) in fiksacijo lopatice. Poleg fiksacije lopatice je pomembno, da ramenski obroč ob izvedbi notranje rotacije ne uhaja v pretirano elevacijo, hkrati mora trup zadržati nevtralni položaj brez odklonov. Levo prikaz primerne izvedbe, desno prikaz slabe izvedbe. Namen te vaje je sprostiti zunanje rotatorje nadlahtnice, ki s slabo koordinirano ekscentrično kontrakcijo pretirano ustvarjajo tenzijo med lopatico in nadlahtnico, kar ob pridruženi slabi koordinaciji m. trapezius privede do nepravilnega gibanja lopatice, ključnice in posledično glenohumeralnega sklepa.
Če v terapevtske namene potrebujemo bolj agresivno fiksacijo lopatice se zgoraj izvedena vaja lahko prilagojeno izvede leže na boku. Se je pa potrebno zavedati, da je ta izvedba bolj agresivna, hkrati pa nekoliko bolj stabilna in nadzorovana. Vaja se lahko izvaja s pomočjo žogice ali brez. Pri sami namestitvi pazimo na položaj vratu, ki naj bo v podaljšku hrbtenice, na fiksacijo lopatice in nevtralni položaj trupa predvsem v smeri odklona. Vaje ne izvajamo na silo, ampak s počasnimi ponovitvami postopoma povečujemo obseg gibanja. Vaja ni primerna za kliente, ki so v preteklosti imeli večje težave z nestabilnostjo ali izpahi glenohumeralnega sklepa. Prikazana izvedba je napredna oblika te vaje. Vajo lahko izvedemo tudi brez žogice in pomožnega valjčka.
Velikokrat nam o stanju ramena veliko povejo že osnovni testi gibljivosti. Npr. prijem za lopaticami, ali izvedba notranje rotacije v abdukciji v sedečem ali stoječem položaju nam odkrijeta zelo veliko glede samega delovanja ramenskega obroča, kakor tudi vpliv interakcije ramenskega obroča z ostalimi telesnimi segmenti.
Na levi sliki je prikaz zadovoljive gibljivosti ramenskega obroča, kakor tudi zadovoljiv nivo posturalne stabilnosti in nadzora. Na sredinski sliki opazimo slabo gibljivost, kakor tudi odstopanje v posturalni stabilnosti in nadzoru. Na desni sliki lahko vidimo zelo pomembeno gibalno kompenzacijo, ki nakazuje na nepravilno delovanje posteriornega dela ramena. Če smo pozorni, vidimo da ob abdukciji in notranji rotaciji glenohumeralnega sklepa prihaja do dviga in potiska ramena naprej, kar je znak disfunkcije posterionega dela ramena in znak povečanega stresa na sprednji del ramena.
Vsekakor je reševanje sindroma zamrznjega ramena kompleksen in zelo zahteven terapevtski zalogaj. Ob začetnem napredku se učinkovitost posameznih terapevtskih protokolov velikokrat zelo omeji in doseže plato. Zato je pomembno, da se tako klient kot tudi terapevt zavedata pomembnosti interdisciplinarne obravnave, ki je lahko ključna pri premagovanju obstoječega “terapevtskega platoja”.
Več na temo o kineziološkem pristopu k odpravljanju težav v ramenih si lahko ogledate tudi na spodnjem posnetku, ki je krajši kolaž povzetkov naših dosedanjih pogovorov z avtorjem članka, Tadejem.
Časovnica video posnetka:
0:03 – Bolečine v rami? Ni nujno, da vzrok tiči v rami.
3:28 – Kako lahko vidni kot vpliva na težave v rami?
4:27 – Kako lahko zvit gleženj sčasoma pripelje do težav v rami.
6:04 – Kaj pa vaje potiskov nad glavo in težave v ramenih?
7:31 – Je pravilna izvedba določene vaje dovolj za izboljšanje mobilnosti v rami?
9:16 – Pasovi za izboljšanje drže – DA ali NE?
