Tekaško koleno ali Iliotibialni bolečinski sindrom (ITBS)
Pišeta: Jan Bedenk in Gregor Tekavčič dipl. kin.
Zakaj poimenovanje ‘tekaško koleno’
Tekaško koleno ali iliotibialni bolečinski sindrom, je vodilni vzrok lateralne bolečine kolena pri tekačih (Ellis, Hing in Reid, 2007) in predstavlja 15% vseh preobremenitvenih poškodb pri kolesarjih (Farell, Reisinger in Tillman, 2003). Prav tako gre za enega izmed pogostejših vzrokov lateralne bolečine pri plavalcih, nogometaših, smučarjih ter dvigovalcih uteži oziroma športnikih, ki so izpostavljeni repetitivnim gibalnim vzorcem (incidenca se giba med 1,6% in 12%). V splošni populaciji je pojavnost ITBS redkejša, vendar zlasti med rekreativnimi tekači in kolesarji ni tako neznana.
Prve primere ITBS so opisali pri vojakih, ki so izrazito povečali količino hoje in teka v krajšem času, danes je glavna najdba pri pacientih z ITBS lateralna bolečina kolena na mestu femoralnega epikondila, ki se jo lahko zazna že z dotikom zlasti, ko je koleno upognjeno pri 30°.
Gre za sindrom, ki se ga z visoko uspešnostjo reši ne-operativno, včasih si lahko pomagamo in tudi odpravimo bolečino že sami s pravilno izbiro vaj, le v redkih primerih pa je zaželjena oziroma potrebna operacija.
Prav zaradi tega, ker pacienti navajajo bolečine v povezavi s tekom, se takšno stanje pogosto imenuje tudi “tekaško koleno”.
Anatomija
Iliotibialni trakt (ITT) je fascialna struktura sestavljena iz gostih vezivnih tkiv, ki je v resnici nadaljevanje mišic tensor fascia latae ter velike in srednje zadnjičnje mišice (m.gluteus maximus, m.gluteus medius), prav tako prečka laterlano glavo iztegovalke kolena (m.vastus lateralis) in se distalno (stran od središča telesa) narašča na suprakondilarno grčico in lateralni medmiščni pretin, narastišča ima pa tudi na številne druge strukture (pogačica, m. biceps femoris, lateralni patelarni retinaculum in patelarni ligament).
Gre za neodvisni stabilizator lateralnega kolenskega sklepa , ključen tudi za vzravnano telesno držo (Kaplan, 1958). Proksimalno zagotavlja stabilnost kolku in ponuja upor adduktorjem kolka (Kirk, Kuklo in Klemme, 2000). Prav tako sodeluje pri iztegu kolena, ko je koleno upognjeno za manj kot 30°, vendar, postane upogibalka kolena, ko je koleno upognjeno za več kot 30°.
Srednja faza Etiologija (nastanek tekaškega kolena)
Trenutno za razvoj Iliotibialnega bolečinskega sindroma (ITBS) obstaja več različnih teorij:
- Za razvoj ITBS je odgovorna frikcija med distalnim delom iliotibialnega trakta in spodaj ležečega lateralnega epikondila pri 20-30° fleksije kolena.
- Bolečino povzročata hkratna notranja rotacija kolka ter kolena pri upognjenem kolenu v območju 30°, ki dražijo maščobno blazinico pod iliotibialnim traktom in jo posledično vnamejo.
- Bolečino povzroča kronično vneta bursa (majhna »vrečica« napolnjena s tekočino, ki zmanjšuje trenje med raznimi tkivi), locirana med ITT ter lateralnim epikondilom stegnenice.
- Na razvoj ITBS vpliva povečana notranja rotacija kolena in največji ipsilateralni (na isti strani) upogib trupa med fazo opore, na razvoj pa naj ne bi vplival povečan primik v kolku.
Orchard in sodelavci (1996) so opisali ITBS pri tekačih kot utesnitveno območje, povezano s časom takoj za tem, ko peta udari ob tla (t.i. heel strike) in se koleno približuje 30° upogiba. To so opisali kot fazo zaviranja, kar pomeni, da se utesnitev lahko zgodi med ekscentričnim obremenjevanjem (faza, kjer je zunanja sila večja od sile, ki so jo sposobne generirati naše mišice) ilitobialnega trakta med fazo dotika stopala s podlago pri teku oziroma, ko je stopalo v fazi opore pri hoji.
Vzrok tekaškega kolena pa je verjetno posledica skupka dejavnikov, ki kot rezultat povzročajo nelagodje in bolečino na zunanji strani kolena, zato mora biti vsak pacient/vadeči deležen individualizirane obravnave.
Dejavniki tveganja
Dejavnike tveganja ITBS se lahko razdeli na proksimalne, distalne in lokalne po Noehren, Davis in Hammil, 2007.
Lokalni dejavniki tveganja so povezani z biomehaniko kolena, kjer je bilo ugotovljeno, da kombinacija povečane notranje rotacije kolena in višjimi momenti sile zunanje rotacije lahko poveča stress na ITT, ki posledično lahko vodi v ITBS.
Distalni dejavniki tveganja so povezani s povečano everzijo zadnjega dela stopala s pridruženo talarno addukcijo (Lundberg, Svensson, Bylund, Goldie in Selvik, 1989).
Proksimalni dejavniki tveganja so povezani s povečano addukcijo kolka ter šibkostjo m. gluteus medius (Baker, Souza in Fredericson, 2011).
Povečana notranja rotacija kolena in addukcija kolka sta lahko posledica:
- slabega živčno-mišičnega nadzora abduktorjev kolka
- togosti kolčnega in kolenskega sklepa
- miofascialne omejitve mišičevja
- moten somatosenzorni nadzor (Noehren, Davis in Hamill, 2007)
Prav tako poznamo spremenljive dejavnike tveganja, kot so tek po nagnjeni površini, po klancu/v hrib, napake pri tekaški tehniki in močna povečanja intenzivnosti ali volumna treningov ter anatomske, kot so notranja tibialna rotacija, šibkost abduktorjev kolka, pretirana pronacija stopala ter artritis kolena, ki lahko vodi v genu varum (noge na O) in poveča napetost na ITT, kar je lahko začetek potencialnih težav.
ITBS je prav tako povezan z bolečino v velikem trohantru zaradi spremenjene biomehanike kolčnega kompleksa ter povečane tenzije proksimalnih fascialnih stuktur.
Prav tako je lahko pri vadečih/pacientih z ITBS pridružena patelo-femoralna bolečina (bolečin v območju pogačice in stegnenice) zaradi povečane napetosti iliopatelarnega trakta.
Do danes pa so ti dejavniki tveganja omejeni le na eno kvalitetno študijo, kjer je dokazano, da imajo ženske tekačice z ITBS povečano notranjo rotacijo kolena in povečano addukcijo kolka ter povečanim ipsilateralnim upogibom trupa med fazo opore pri teku.
Na tem področju je potrebno še nekaj raziskovanja, da bi zanesljivo razumeli mehanizem poškodbe in dejavnike, ki povečajo možnost za nastanek poškodbe.
Diagnostika
ITBS je klinična diagnoza in le v redkih primerih zahteva nadaljne raziskave in slikanja.
Kineziolog/trener/fizioterapevt mora biti pri pregledu pozoren na:
- Mehanične simptome (opisane pri dejavnikih tveganja)
- Spremembo nivoja aktivnosti (tek 1x tedensko v 5x tedensko)
- Spremembe v opravljeni razdalji (izrazite spremembe v pretečeni razdalji npr. iz 3 km teka na 10 km).
- Stanje tekaških čevljev
Vadeči bo najpogosteje opisal bolečino na zunanji strani kolena, lokalizirano na območju Gerdijevega tuberkula in lateralnega epikondila stegnenice. Razlog ponavadi tiči v povečanju aerobne aktivnosti (npr. tek ali kolesarjenje) in je zelo redko posledica akutne poškodbe.
Bolečina se bo prvotno pojavila ob zaključku naše aktivnosti, vendar se lahko s progresijo poškodbe bolečina pojavi že na začetku aktivnosti ali celo med samim počitkom. Bolečina se nam bo pogosto povečala pri teku na ukrivljeni površini, klancih, ali če pri sami tehniki teka uporabljamo dolge korake namesto krajših. Dolgi korak namreč pomeni večji upogib kolena, ko udarimo s stopalom ob tla, kar pomeni, da smo več časa ujeti v “cono” utesnitve.
Pregled
Pri pregledu vadečega naj kineziolog v sagitalni in koronarni ravnini preveri položaj pogačice in kolenskega sklepa, saj lahko genu varum (noge na O), genu valgum (noge na X), ali hiperekstenzija kolen poveča samo napetos ITT. Otekline in ligamentarna ohlapnost ponavadi niso del izoliranega ITBS. Distalni del ITT je lahko boleč že na otip, prav tako se lahko pri preverjanju obsega gibljivosti kolenskega sklepa začuti/sliši “pokanje” ali “škrtanje” kolena.
Pregled Specifični testi
Specifična testa za odkrivanje ITBS sta Oberjev in Noblov test.
- Noblov test izvedemo tako, da prvo palpiramo lateralni femoralni epikondil, za tem iztegnemo koleno iz položaja 90° fleksije v 0° ekstenzije. Če izzovemo enako ali podobno bolečino pri 30° fleksije, je test pozitiven.
- Oberjev test izvedemo tako, da se merjenec uleže na bok nepoškodovane noge (bolečina v desnem kolenu, leža na levem boku), z obema kolenoma pokrčenima na 90°. Kineziolog/fizioterapevt stoji za vadečim/pacientom in poškodovano nogo v kolku odmakne (abdukcija) in iztegne (ekstenzija), cel čas pa podpira koleno. Pozitiven test dobimo, ko začutimo restrikcijo in bolečino na lateralnem delu kolena medtem, ko kineziolog kolk primika (addukcija) v iztegnjenem položaju.
Ocena poškodbe
Rafiografija (magnetna resonanca, ultrazvok, rentgen …) je koristna za to, da se izključi ostale možne patologije kot so osteoartritis, zlomi in neuravnanost pogačice. ITBS se bo pojavil normalno pri radiografskih slikah v odsotnosti drugih patologij. V primeru, da po prvotnem pregledu diagnoza ni jasna, se predlaga magnetno resonanco, ki lahko potrdi diagnozo v primeru odkritega zadebeljenega distalnega dela ITT in hiperintenzivnosti (območje visoke delaminacije) lateralnega epikondila. Cenejša in manj rizična izbira je tudi ultrazvok, ki lahko pokaže abnormalno zadebelitev ITT.
Ocena poškodbe Kako pozdravimo ITBS?
Neoperativno
Odpravljanje ITBS vedno v prvi fazi poteka neoperativno. Odsvetujejo se aktivnosti, ki lahko povzročijo vnovično vnetje (tek, kolesarjenje oz. repetitivnemu upogibanju in iztegovanju kolena). Uporaba ledu in proti vnetnih in bolečinskih zdravil lahko pomaga pri akutnih (nenadnih) pojavih bolečine. Postopno vračanje k športu se lahko prične takoj, ko je vadeči brez bolečin pri izvajanju aktivnosti ter da se bolečine ne more otipati (palpirati).
Rehabilitacija naj se usmeri v sproščanje iliotibialnega trakta ter v krepitev odmikalk kolka oziroma stabilizatorjev kolčnega sklepa, zlasti srednje zadnjične mišice (m.gluteus medius) v večih ravninah. Prav tako se svetuje manualna terapija, kot je valjčkanje, saj lahko pomaga pri sproščanju napetosti ITT in učenje pravilne ergonomije ter telesne drže med opravljanjem aktivnosti, ki lahko sprožijo bolečino.
Pri odpravljanju težav lahko pomaga pravilna obutev, opornice za stopalo ter športno specifični treningi, ki v nekaterih primerih pripomorejo tudi k ponovitvi poškodbe. Večina ljudi z ITBS ima popolno izginotje simptomov znotraj 4-8 tednov in se v tem času lahko vrne k normalnemu izvajanju športnih aktivnosti.
Priporočljiva progresija vračanja k aktivnosti se začne z enim tednom teka na vsaka dva dni po ravni površini. V naslednjih tednih se osredotočimo na tek v hitrem tempu vsakodnevno brez teka navzdol. Po 3-4 tednih lahko vadeči postopoma poveča dolžino in frekvenco teka. Postopoma začnemo s tekom v klanec oziroma tekom po razgibanem terenu, vendar le v primeru, da na ravni podlagi ni prihajalo do nikakršnih bolečin in simptomov. Če se vadečemu poškodba ponovi, bodo morali ponoviti celotno progresijo od začetka, še pred tem pa bodo morali imeti zadostno količino počitka.
Operativno
Operacije ITBS so zelo redke in so prihranjene le za paciente, ki ne kažejo izboljšanja niti po 6-ih mesecih ne operativnega zdravljenja. Obstaja več vrst operativnih posegov z različnimi tehnikami, kjer se poroča visoka uspešnost zdravljenja vendar trenutno ni dovolj zbranih podatkov, ki bi pokazali katera izmed operativnih tehnik je najuspešnejša.
Prognoza
Simptome ITBS je težko predvideti saj se lahko pojavijo v kateri koli fazi rehabilitacije. Potek zdravljenja ITBS je relativno nepredvidljiv z možnostjo ponovitve v katerikoli fazi rehabilitacije ali v sami fazi vrnitve v šport/aktivnost vendar se pri 50 do 90% pacientov z ITBS stanje izboljša že po 4 do 8 tednih neoperativnega zdravljenja. Operativno zdravljenje se je pokazalo za precej učinkovito vendar je namenjeno le tistim, katere poškodba jim močno znižuje kvaliteto življenja.
Prognoza Kaj svetovati pacientu s tekaškim kolenom?
Ključnega pomena je izobrazba in sodelovanje pacienta pri procesu rehabilitacije.
- Tek s hitrejšim tempom na ravnih tleh zmanjša čas t.i. ”impingement zone” med lateralnim epikondilom stegnenice in ITT.
- Redno menjavanje tekaške obutve (približno na 500 – 750km), da preprečimo neenakomerno obrabo podplatov.
- Sodelovanje s kineziologom in fizioterapevtom za izboljšanje športno specifičnih biomehanskih vzorcev.
Zavedanje pacienta, da se lahko simptomi ITBS včasih ponovno vrnejo v katerikoli fazi rehabilitacije, kot tudi ob vrnitvi v normalno aktivnost. V tem primeru ponovno začeti s progresivnim neoperativnim zdravljenjem (Strauss, idr., 2011)
Povzeto, iliotibialni bolečinski sindrom zahteva interprofesionalni ekipni pristop, ki zajema sodelovanje med fiziatri, specialisti, fizioterapevti in kineziologi ter občasno s farmakologi.
Funkcionalna rehabilitacija
Začetna in vmesna faza
V začetni fazi je cilj inhibiranje preobremenjenih struktur (ITT, tensor fascia latae, peroneusi, vastus lateralis, biceps femoris) ter aktivacija premalo aktivnih struktur (gluteus medius/maximus, adduktorji kolka, vastus medialis). V vmesni fazi poskušamo pridobiti boljšo kontrolo medenice in večjo moč že prej omenjenih mišic.
↑ Sproščanje m. biceps femoris z valjčkom. 3 serije po 60s.
↑ Sproščanje m. vastus lateralis z valjčkom. 3 serije po 60s.
↑ Sproščanje m. tensor fascie latae s trdo žogico. 3 serije po 60 s.
↑ Sproščanje m. biceps femoris z masažno pištolo. Cca. 2 min.
↑ Sproščanje m. tensor fascie latae z masažno pištolo.cca. 2 min.
↑ Sproščanje m. vastus lateralis z masažno pištolo. Cca. 2 min.
↑ Raztezanje lateralnih mišic in neposredno ITT. 3 serije po 30s – 60s.
↑ Krepitev m. gluteus medius z elastiko. 3-5 serij po 12-20 ponovitev.
↑ Krepitev m. gluteus medius in maximus. 3-5 serij po 12-20 ponovitev.
Srednja faza
↑ Krepitev stabilizatorjev medenice m. gluteus medius in m. quadratus lumborum. 3-5 serij po 12-15 ponovitev.
↑ Krepitev m. maximus, medius in minimus. 3-5 serij po 12-20 ponovitev.
Končna faza (vrnitev v šport)
V končni fazi poskušamo povečati splošno moč zlasti spodnjih okončin, dodamo lahko pliometrične in agilnostne ter zahtevnejše ravnotežne vaje, ob enem se prepričamo, da ima vadeči ustrezno mehaniko hoje in teka, ki mu ne bo povzročala ponovitev poškodbe.
↑ Krepilna vaja za m. gluteus maximus, medius in minimus z elastiko. 3-5 serij po 12-15 ponovitev.
↑ Krepilna vaja za m. gluteus maximus, medius, minimus z elastiko. 3-5 serij po 12-20 ponovitev.
↑ Krepilna vaja za mišice zadnje lože, m. gluteus in stabilizatorje trupa. 4 serije po 8-12 ponovitev.
↑ Krepilna vaja za mišice zadnje lože, m. gluteus in stabilizatorje trupa. 4 serije po 8-12 ponovitev.
