KinVital nasveti za zdrav slog življenja

Kaj je sindesmoza?

Sindesmoza predstavlja fibrozni sklep (sklep, katerega povezuje tkivo, sestavljeno večinoma iz kolagena), ki ga povezujejo ligamenti (sprednji/anteriorni in zadajšnji/posteriorni tibio-fibularni ligament, transverzalni tibiofibularni ligament) in močna medkostna membrana (vrsta vezivnega tkiva), ki v primeru visokega zvina povezuje golenico in mečnico. V tem primeru govorimo o distalni (točki, ki je bolj oddaljena od središča sklepa ali telesa) tibio-fibularni (golenično-mečnični) sindesmozi.

Vloga sindesmoze je zagotavljanje stabilnosti skočnemu sklepu (“gležnju”) ter upiranje rotaciji navzven in kompresiji na skočnico (talus) ter lateralnem premiku skočnice (v smeri na ven od središča telesa). Sekundarno pomaga pri stabilizaciji sklepa tudi deltoidni ligament (skupek ligamentov na notranji strani gležnja).

Sindesmotičen/visoki zvin gležnja

Zvini, ki prinašajo bolečino nad “gležnjem” oz. nad stranskimi odrastki pri gležnju (medialni/notranji in lateralni/zunanji maleol) in po nogi navzgor in ne kažejo znakov ločitve delov gležnja, so znani kot visoki zvini oziroma sindesmotični zvini.

Posredno se lahko poleg že omenjenih struktur sindesmoze, poškoduje tudi deltoidni ligament zaradi pomoči pri stabilizaciji skočnega sklepa. Zaradi vseh stuktur, ki zagotavljajo stabilnost temu sklepu, so posledično za takšno poškodbo običajno potrebne zelo visoke sile in/ali hitrosti, pogosto pa so priključeni zlomi golenice ali mečnice.

Zato so takšni zvini bolj pogosti pri kontaktnih športih (ameriški nogomet, hokej, nogomet, rokoborba) ter smučanju (problem smučarskega čevlja in padcev), povezani pa so lahko s kronično bolečino, dolgotrajno omejitvijo funkcionalnosti, ponavljajočimi zvini in heterotopsko osifikacijo (abnormalna rast kosti v ne-skeletnih stukturah kot so mišice, tetive in ligament).

Preberite še: Klasičen zvin gležnja (rehabilitacija po fazah)

Pogosti mehanizmi poškodbe visokega zvina

1. Prisilna zunanja rotacija stopala je najbolj univerzalno sprejet mehanizem poškodbe pri visokem zvinu gležnja. Pogosto se to zgodi, ko:

• Športnik zelo hitro pivotira v smeri navznoter medtem, ko je stopalo obrnjeno navzven (slika spodaj).
• Kontakt z drugim igralcem povzroči valgusno silo (silo v smeri središča telesa) na nogo medtem, ko je stopalo že fiksirano na tleh.
• Se zgodi direkten udarec na zunanji del pete, ki zaradi prejete sile posledično prisili stopalo in gleženj v zunanjo rotacijo medtem, ko igralec kleči ali pada.

2. Hiperdorzifleksija stopala (ko je prejeta velika sila v položaju stopala usmerjenega preveč “navzgor”).

3. Kronično invertiranje gležnja (zvijanje navznoter) ter aksialna obremenitev (obremenitev s smeri navzdol iz ene smeri in navzgor iz druge).

Pojavnost

V splošni populaciji predstavlja sindesmotičen zvin le 1 % – 11 % vseh zvinov v športni pa 11 % – 17 % (Williams in Allen, 2010), vendar po Kamiski idr. (2013) je pri športnikih prevalenca oz. razširjenost te poškodbe med 40 % in 74 % (nanašanje na število vseh bolnikov (starih in novih) z določeno boleznijo oz. patologijo, v tem primeru visoki zvin gležnja, v določeni populaciji v času opazovanja (npr. na določen dan)).

Omejenost zaradi takšnega zvina traja v večini primerov dlje od navadnega inverzijskega zvina gležnja, odsotnost (od športa) pa v povprečju traja od 14 do 52 dni in pogosto v začetnih fazah zahteva uporabo bergel in razbremenitev sklepa.

Dejavniki tveganja

• Kontaktni športi.
• Toga obutev (npr. smučarski čevlji, drsalke za hokej).
• Plosko stopalo (poveča tveganje za zunanje rotirano postavitev stopala).

Simptomi visokega zvina

• Težave pri hoji oz. nesposobnost hoje.
• Nesposobnost hopsanja/poskokov.
• Težave pri odrivanju stopala predvsem preko prstov ter odrivanja proti središču telesa s stopalom obrnjenim na ven.
• Občutek pomanjkanja moči v predelu gležnja in stopala.

Prepoznavanje visokega zvina

Poleg radiografije (MR, rentgen, ultrazvok, CT) se lahko opravi še diagnostika v smislu testiranja:

• Dvigov na prste (bolečina pri dvigu ali nezmožnost dviga na prste je lahko indikator visokega zvina).
• Analiza hoje (ni pravilne faze odriva, predvsem preko prstov oz. palca).
• Poskokov (nezmožnost poskokov je lahko indikator visokega zvina).

Obstaja tudi stabilizacijski test, kjer z lepilnimi trakovi opravimo močno stabilizacijo v predelu nad maleoloma (odrastkoma na straneh) gležnja. V primeru da je bolečina pri hoji, poskokih in hoji po prstih manjša, to lahko zopet nakazuje na visok zvin gležnja.

Ostali testi so navedeni v spodnji tabeli: 

Rehabilitacija visokega zvina gležnja

Pri rehabilitaciji visokega zvina gležnja je pomembno zgodnje prepoznavanje poškodbe in imobilizacija. Cilji same rehabilitacije so:

1. Zavarovanje poškodovanih struktur (opornice, trakovi, ki omejujejo zunanjo rotacijo stopala).
2. Naslavljanje simptomov.
3. Obnoviti polni obseg gibljivosti gležnja.
4. Povečati jakost mišic poškodovanega sklepa in sosednjih sklepov (zlasti kolka).
5. Izboljšati propriocepcijo gležnja (zaznavanje gležnja in telesa v prostoru).

Pri rehabilitaciji je potrebno biti pozoren zlasti na končne oziroma ekstremne položaje dorzalne in plantarne fleksije ter zunanje rotacije stopala med obremenjevanjem.

V primeru tibio – fibularne diastaze (razširitve med strukturama), sklepne ne-skladnosti razvidne iz radiografije in sklepne nestabilnosti je za to predlagana operacijska fiksacija sklepa, kjer je poročana visoka uspešnost. Prav tako se predlaga operacija v primeru pacientov, ki zelo počasi ali pa sploh ne napredujejo v rehabilitacijskem procesu.

Kontrolnih kliničnih študij in testiranj v primeru konzervativnega zdravljenja visokega zvina gležnja je zelo malo, literatura je pomanjkljiva. Zato se predlagane vrste rehabilitacije vrstijo od tega, da se visoki zvin rehabilitira isto kot navadni inverzijski zvin gležnja do tega, da se poškodovan sklep ne obremenjuje od 4 – 6 tednov in je zavarovan v mavcu ali opornici.

Primer rehabilitacijskega postopka po Williams in Allen (2010)

Rehabilitacija se razdeli v tri faze:

Akutno : Cilj je zavarovati sklep, zmanjšati bolečino in vnetje ter preprečiti atrofijo (manjšanje premera mišičnih vlaken oz. “zmanjšanje mišice”) in izgubo gibljivosti v čim večji meri.

• Zavarovanje sklepa: imobilizacija sklepa v opornici ali mavcu. Izogibanje končnim legam dorzalne fleksije in zunanje rotacije.
• Prenos teže: Odvisno od znakov in simptomov lahko obsega polno prenašanje teže na poškodovan sklep do popolnega izogibanja.
• Nadziranje bolečine in vnetja: Kompresija, elevacija, krioterapija (ledeni obkladki ali geli, mrzla voda itd.), električna stimulacija, manualna terapija ter alternativne terapije (npr. akupunktura).
• Vzdrževanje jakosti in gibljivosti: rahli gibi v vse smeri, cikloergometer, progresivne vaje za moč z uporabo elastik ter uteži za gležnje + elektro-stimulacija.

Napredovanje v naslednjo fazo, ko se vadeči premika s polnim obremenjevanjem (telesne teže) gležnja na različnih površinah in stopnicah z minimalnim nelagodjem.

Subakutno: Cilj te faze je povrniti izgubljeni obseg gibljivosti v meje normale, povrniti jakosti mišicam in postopoma delati na funkcionalnih vajah za povratek v normalno izvajanje vsakodnevnih dejavnosti.

• Gibljivost: majhna tenzija, daljšega trajanja s pomočjo elastik in brisač. Ponavljajoče izvajanje polnega obsega gibanja v vse smeri, cikloergonometrija, mobilizacija sklepa in vadbena terapija v vodi.
• Jakost: elastike, uteži za gležnje, dvigi na prste, stopanje na in z stopnice različnih velikosti, dvig prstov na trenažni napravi .
• Nevro-mišični nadzor: Postopna uporaba mehkih blazin, razne ravnotežne plošče z nagibi v različne smeri, bosu žog, trampoline in različne vrste perturbacij na različnih površinah.

Napredovanje v naslednjo fazo, ko vadeči lahko teče z zmerno hitrostjo ter opravi poskoke z minimalnim nelagodjem.

Faza vrnitve v šport: Cilj te faze je pripraviti vadečega na povratek v šport.

• Nevro-mišični nadzor: Perturbacija na različnih površinah.

• Jakost in moč: napredne vaje za moč ter uporaba pliometrije (eksplozivne vaje z izredno kratkimi kontaktnimi časi).

• Funkcionalne/agilnostne vaje – tek, poskoki s kolebnico, poskoki, tek v obliki osmice, prisunski in križni koraki, vaje s hitrimi spremembami smeri.
• Športno specifične vaje: vaje, ki se nanašajo na šport v katerega je posameznik udeležen.

Povratek v šport, ko športnik opravlja vse naloge, ki od njega zahteva šport, v tekmovalnem tempu s kvalitetnim gibanjem in minimalnim nelagodjem.